治療症例集｜守谷市百合ヶ丘で動物病院をお探しの方はゆりがおか動物病院まで

2021年4月19日

[膝蓋骨脱臼とは]

膝蓋骨とは“膝のお皿の骨”で、正常では大腿骨の滑車溝というくぼみの上にあります。膝蓋骨脱臼とは、この膝蓋骨が滑車溝の上からはずれてしまった状態で、内側にはずれる内方脱臼と外側にはずれる外方脱臼の2種類があります。

原因には先天性と外傷性がありますが、多くが先天性や発育期の障害と考えられています。特にチワワ、ポメラニアン、トイ・プードルなどの小型犬や柴犬ではよく認められる整形疾患で、若齢時（成長期）より徐々に進行が認められることがありますので、定期的な身体検査による診察をお勧めします。

[症状]

症状は軽度であれば無症状のこともありますが、片足をあげる、足を後ろに伸ばす・蹴り上げるような仕草などが一般的です。オーナー様の中にはわんちゃんを抱っこしたり、足を触ったりした際に「カクッ」とした感触で気づかれる方もいらっしゃいます。骨の変形を伴う場合には、X脚（内方脱臼時）やO脚（外方脱臼時）になる場合もあります。
また膝蓋骨脱臼を伴うワンちゃんでは前十字靭帯の損傷を起こしやすいということもいわれています。

[グレード分類]

臨床的には下記の4つのグレード分類で評価されることが多いです。

グレード毎の治療内容については様々な意見がありますが、臨床症状を伴う場合には外科手術の適応になることが多いと思います。

[治療]

治療は内科治療と外科治療があり、脱臼のグレード・年齢・症状の有無・骨格変形の程度などを総合的に判断し選択します。
内科治療はあくまで保存治療となります。体重管理、関節系サプリメント、鎮痛剤、リハビリテーション、生活環境の整備（滑り止めなど）を組み合わせて治療プランを考えていきます。
外科治療は以下のいくつかの手技を組み合わせて、膝蓋骨の脱臼を整復します。

骨組織に対しての処置

1. 滑車溝形成術
2. 脛骨粗面転植術
3. その他

軟部組織に対しての処置

1. 内側（外側）支帯の解放
2. 外側（内側）関節包の縫縮術
3. その他

○症例1 (膝蓋骨内方脱臼)

3歳の女の子のチワワちゃんで、以前から『膝は緩い』と他院でも言われており精査、治療を主訴に来院されました。症状としては時々左後ろ足を挙げるとのことでした。
触診、レントゲン検査より膝蓋骨の内方脱臼GradeⅡと診断しました。

オーナー様は手術希望でしたので、滑車溝造溝術、関節包の縫縮術、脛骨粗面の外方への転植術を実施しました。

術後の経過は良好で、後ろ肢を挙げるという症状も見られなくなりました。

○症例2（膝蓋骨外方脱臼）

7歳、男の子のトイ・プードルちゃんで、腰が沈んだように歩くということで来院されました。触診、レントゲン検査では膝蓋骨の外方脱臼GradeⅢでした。
滑車溝形成、内側関節包の縫縮術、外側支帯のリリース、ピン2本で内側にずらした脛骨粗面を固定してます。

左側は術前の写真です。座っているように見えますがこの姿勢で歩いていました。
右側が術後の写真です。術前と比べると腰があがって歩けています。

外科治療の適用に関しては、臨床症状の有無、経過、年齢、体重、その他の併発疾患（特に前十字靱帯断裂）の有無などを基に決めていきます。また骨の変形が重度で特殊な処置が必要な場合や、飼い主様が専門医での治療を希望される場合には整形外科の専門医がいる二次診療施設にご紹介させていただくこともあります。『膝蓋骨脱臼（パテラ）と言われたけどよく分からない』や『治療法には何があるの？』など何かわからないことがありましたら、まずはお気軽にご相談ください。

2021年2月4日

[概要]

犬の乳腺腫瘍は、高齢の避妊されていないメスにおいて最も一般的に発生します。乳腺腫瘍の発症原因には性ホルモンや遺伝的要因の関与が報告されており、その発症リスクは早期の避妊手術により軽減されることが知られています。
乳腺腫瘍の良性と悪性の割合は、約50％が良性で残りの50％が悪性といわれています。近年は小型犬のほうが中～大型犬よりもより良性腫瘍の割合が高いことが知られています。
また組織学的に悪性の腫瘍であっても、そのうちの約半分（全体の約25％）は悪性度が低いことが報告されており、多くの乳腺腫瘍は早期の手術で良好な経過を得ることができます。

＊わんちゃんの乳腺腫瘍

[診断]

乳腺腫瘍の診断には身体検査（腫瘤の部位、数、大きさ、固着の有無）が重要となります。また細胞診（FNA）検査は乳腺腫瘍の確認や領域リンパ節への浸潤の判断に有用となります（細胞診では乳腺腫瘍の良悪の鑑別はできません）。
さらに乳腺腫瘍が疑われる場合には、臨床ステージングのために下記の検査も必要となります。

・血液検査（全身状態の評価）

・胸部のレントゲン（肺への転移の有無）（必要であればCT検査）

・腹部超音波検査（腰下リンパ節群への転移の有無、他疾患の存在）

・血液凝固系検査（一部の悪性乳腺腫瘍では凝固系に異常を示すことがあります。）

以上の検査により乳腺腫瘍の診断と臨床ステージの判定を行った上で、治療方針を決定します。

[治療方法]

犬の乳腺腫瘍では細胞診による確定診断が困難なこともあり、確定診断（良性悪性の判別、組織型、組織学的グレードなどの評価）と治療を目的に多くの症例では外科的切除が第一選択となります。
一方、麻酔が困難、進行したステージ(既に転移が認められるなど)、炎症性乳がんが疑われるといった場合には手術が不適となることもあります。
手術方法には腫瘤のみの切除、領域乳腺の切除、片側あるいは両側乳腺全切除がありますが、乳腺腫瘍の位置、数、大きさなどにより切除範囲が異なります。
化学療法はすでにステージが進行している場合や外科手術後の補助療法として実施されることがあります。

[予後]

犬の乳腺腫瘍の予後因子としては、腫瘍の大きさ、リンパ節転移の有無、組織型、組織学的グレードなどが報告されています。

わんちゃんの乳腺腫瘍の予防は、早期の避妊手術が最も効果的です。新しくわんちゃんを迎え入れて、避妊手術に対して迷われていたり、ご不明な点がありましたら是非ご相談ください。
またわんちゃんの乳腺腫瘍の多くは早期の診断・治療で根治可能となります。既に進行した場合にも緩和的な治療や痛みの管理なども有効となります。
実際に当院にかかられる場合においても多くは飼い主様自身で発見されて、ご相談いただくことが多いと感じます。
わんちゃんの胸にしこりがある、あるいは手術をしたほうがいいのか悩んでる、などのお困りの点がありましたら、まずはお気軽にご相談ください。

2020年12月14日

犬の膀胱（尿路系）に発生する腫瘍の多くは（70～80％以上）、移行上皮癌という悪性腫瘍です。
移行上皮癌は、シェットランドシープドッグ、スコティッシュテリア、ミニチュアダックスなどの雌犬で好発する傾向にあります。

［臨床徴候］

膀胱腫瘍の臨床徴候としては血尿や頻尿、排尿困難といった下部尿路症状が一般的で、時に排便困難などの症状も併発することがあります。
膀胱炎などの下部尿路疾患と同様の症状を呈するため、初期には膀胱炎の治療などが実施されていることが多いです。難治性や進行性の下部尿路症状がある場合には、詳しい検査が必要となります。

［診断］

診断には超音波検査が有用な検査となります。移行上皮癌の多くは膀胱三角部に発生します。
また尿道を含めた周囲組織への浸潤、左右腎臓、局所リンパ節の評価にも超音波検査は必須となります。

＊膀胱腫瘍（↑）：三角部を中心に膀胱内に腫瘤が認められる。

＊左腎：膀胱三角部の腫瘤のため水腎水尿管を呈している。
矢印（↑）は左腎臓（重度の水腎）、矢頭（△）は拡張した左尿管
レントゲン検査では局所だけでなく胸部や脊椎、骨盤などを含めた骨転移のチェックも行います。さらに尿道などの骨盤腔内の病変では超音波検査のみでは描出できないことがあるため、尿路造影検査も必要となることがあります。

確定診断には外科的切除や膀胱鏡による組織生検が必要となりますが、カテーテルによる吸引細胞診やセルパック、BRAF遺伝子の変異検出といった各検査所見からの総合的な判断でされることもあります。

＊膀胱腫瘍のカテーテル吸引細胞診：移行上皮癌

［治療］

１、外科治療
治療は腫瘍の発生部位やステージにより異なりますが、外科治療が第一選択となることが多いです。膀胱の移行上皮癌の多くが膀胱三角部という左右の腎臓から走行する尿管の開口部が好発部位となります。そのため、外科治療の目的としては、局所における腫瘍の制御と尿路の確保（尿路閉塞の予防や解除）の２つが挙げられます。
外科治療の選択肢としては、膀胱部分切除、膀胱全摘出（＋膣や包皮への尿路変更）、尿路閉塞に対する処置（尿管ステントやSUBの設置）あるいは膀胱瘻チューブの設置などがあります。

２、内科治療
移行上皮癌は再発率だけでなく、転移性も高い腫瘍となります。そのため術後の補助療法やすでに転移などのステージの進行した症例ではピロキシカムなどの非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDｓ）や化学療法などが推奨されています。

［実際の症例］

症例：12歳、ボーダーコリー、去勢雄
主訴：２日前から、頻尿・血尿を主訴に本院を受診しました。

検査所見・診断
血液検査：大きな異常は認められず
胸部レントゲン：明らかな転移所見なし（異常所見なし）
腹部超音波検査：膀胱頭側と尾側に腫瘤性病変あり、尾側の腫瘤は膀胱三角部（尿管開口部）に発生し一部前立腺尿道への浸潤も疑われました。

＊膀胱超音波所見：膀胱頭側（↑）と尾側（矢頭）に腫瘤性病変が認められます。

左右の腎臓は水腎症・水尿管といった尿路閉塞を示唆する異常所見はありませんでした。また腰下リンパ節への転移を示唆する所見も認められませんでした。

カテーテル吸引：超音波下にて膀胱内の腫瘤に対し、カテーテル吸引にて採材し、細胞診とBRAF遺伝子の変異の有無を調べたところ
細胞診では移行上皮癌が第一に疑われ、BRAF遺伝子に変異も認められたため
本症例を膀胱の移行上皮癌（T3,N0,M0）と診断しました。

治療経過

当初はオーナさんも外科的治療には積極的ではなかったため、NSAIDｓや抗がん剤などの内科治療を選択し経過を観察していました。しかしワンちゃんの頻尿症状が内科治療のみでは改善しないとのことでしたので、膀胱・前立腺の全摘出と尿路変更術（尿管-包皮吻合術）を実施することとしました。

＊切除した膀胱・前立腺

＊切除した膀胱の切開図：膀胱内にびまん性の腫瘤病変が認められ（↑）、また尾側においては一部前立腺内に浸潤している（△）

病理検査所見：
膀胱腫瘍：移行上皮癌（乳頭状、浸潤型、筋層浸潤あり）

術後経過

膀胱全摘出ではいくつかの合併症・併発症も報告されています。
術後は尿失禁（持続的な尿漏れ）が必発となりますので、定期的におむつやマナーバンド（ベルト）の交換が必要になります。また腎盂炎などの尿路感染や尿管開口部周囲の皮膚炎などが併発することもあります。

＊わんちゃんは大きいので人の介護用オムツをマナーベルトで巻き付け尿漏れの対策をしてくれています（*^_^*）

＊包皮からは尿がでており、そこに介護用オムツとマナーベルトを巻いている状態ですので、ペニス周囲の毛刈りや皮膚のチェックも定期的に行います。

また移行上皮癌は転移性の高い腫瘍となりますので、局所再発や転移に対しての術後補助療法や定期チェックが必要となります。
そのため飼い主様のケアや協力が非常に重要な手術となります。しかし術前に認められた頻尿やしぶりといった臨床症状は消失するために、わんちゃんのQOLは向上します。
本症例は術後１年経過していますが、今のところ再発や転移もなく順調な経過を示しています。
もちろん膀胱の移行上皮癌の大半は、残念ながら再発や転移といった挙動を呈すことが多いです。しかし外科手術は症例の臨床症状を改善させるのと、時に良好な長期生存をもたらすことがあるため、適応症例では有用な治療法の１つであると考えています。移行上皮癌の治療は臨床病期（ステージ）や水腎症（腎不全）の併発、症例の状態などにより治療が異なるため、個々の症例に合わせた治療が必要となります。詳しくはスタッフまでお問い合わせください。

2020年10月21日

門脈シャントとは

門脈とは、胃腸管、膵臓、脾臓などの腹部臓器と肝臓をつなぐ血管であり、消化管で吸収された栄養分や毒素を運んでいます。この門脈を介して運ばれた様々な物質は肝臓にて生体に有効に利用できるような形に、合成・貯蔵・解毒されています。
門脈体循環シャント（PSS）とは、門脈と後大静脈の間にシャント血管と呼ばれる異常な血管を有している病気です。そのため本来肝臓に入るべき胃腸からの血液が、全身に循環してしまいます。これにより肝臓に栄養を送ったり、有害物質の解毒ができなくなり進行性の肝障害や肝不全、痙攣発作などの神経症状、成長不良、尿路結石などを引き起こすことがあります。またPSSは先天性と後天性に分類されます。先天性の場合は胎児期の異常血管が原因となるため多くの症例において外科治療が適応となります。一方後天性の場合は肝不全などの門脈圧の亢進を引き起こす病態に伴うため外科治療は不適応です。

診断

先天性P S Sでは成長不良、発作、食欲不振や嘔吐などの消化器症状、膀胱結石などの症状を呈すことがあります。
診断は
血液検査：肝数値の上昇、高アンモニウム血症、食前・食後の血清総胆汁酸濃度（T B A）の上昇
画像検査：超音波、開腹下における門脈造影、C T検査などによるシャント血管の描出
などを実施して総合的に判断します。

治療

先天性P S Sでは外科手術による治療が第一選択となります。術式にはシャント血管の結紮術、アメロイドコンストリクター法、セロファンバンド法などがあります。
内科治療として点滴、低タンパク食、抗生剤、ラクツロースなどを組み合わせた対症療法が適応になりますが、根治は難しいです。

[実際の症例]

症例：1歳9ヶ月、ヨークシャーテリア、雄
経過：去勢手術の術前検査にて肝酵素の上昇とレントゲン 検査にて小肝症が認められたため、血清総胆汁酸濃度（T B A）を測定したところ、食前・食後共に正常値を上回る数値であり先天性の門脈体循環シャントが疑われました。

さらに追加のC T検査にて脾静脈後大静脈のシャント血管が確認されました。

本症例では先天性のP S Sであり、根治的な治療として外科手術が適応となりますので、飼い主様と相談の上、開腹下にてシャント血管の結紮術を実施しました。

まず開腹下にて門脈造影検査を行い、シャント血管の確認を行います。

※門脈造影：矢印（↑）がシャント血管

シャント血管の結紮は、結紮後の門脈圧の上昇程度により、2回に分けて行うこともあります。
シャント血管を同定したら、結紮糸をかけ仮遮断し、門脈圧の変化を確認します。
幸いこの子は仮遮断後の門脈圧の上昇も軽度だったため１回目の手術で完全結紮が可能でした。

術中写真です。
※矢印（↑）が後大静脈で、矢頭（△）がシャント血管で、絹糸にてシャント血管を確保しています。

シャント血管を仮遮断し、門脈圧の顕著な上昇がないことを確認後、絹糸にて完全結紮しました。

※結紮後：シャント血管の遮断、結紮前と比べ肝臓への血流改善が認められます。

また門脈シャントの術後は時に術後痙攣発作を伴うことがあり周術期の管理が重要となります。本症例は、術後経過は発作などもなく良好だったため、４日目に退院となりました。
先天性の門脈シャントは早期の発見が治療の可否に重要となります。まずは若い時期での健康診断を一度お勧めします。
また何か不明な点がありましたら、まずは当院までご相談ください。